Pongamos que un economista me dice: "hay deflación" . Para poder apoyar su teoría, me podrá mostrar el IPC muestreado en el último trimestre ; o bien podrá plantear que el mercado de valores presentará una tendencia al alza o a la baja, o que es necesaria la inyección de capital público al sistema y tarde o temprano todo ello se desmostará verdadero o falso de acuerdo con los datos que se evalúen para sustentar sus afirmaciones.
En pocas palabras, existen pruebas, aunque no absolutas, que refutan o validan una teoría, si bien es verdad que hay variables cualitativas mucho más difíciles de aprehender. Por el momento, en psiquiatría, con mi modesto conocimiento, también es factible encontrar pruebas e indicios de esta clase, aunque si uno piensa dos veces muchos de ellos parecen haber sido demasiado forzados para encajar en el molde.
Me refiero por ejemplo al diagnóstico con base estadística. Yo defino una entidad nosológica, digamos el trastorno de sublimación de personalidad por medios electrónicos, establezco una serie de síntomas bien por observación directa o bien por análisis factorial de diversas observaciones directas. Durante todo este proceso dependeré en buena medida de la autoexpresión de los sujetos y de la evaluación clínica de los profesionales, la cual en más de una ocasión ha demostrado ser incoherente. Bien, comienzo a buscar un remedio, una cura. Resulta que encuentro, por ejemplo, que para los síntomas de tipo depresivo u obsesivo los pacientes reportan mejoría con sustancias de tipo anfetamínico o bien con ISRS's y que es conveniente limitar la agitación por conectarse a Internet con antipsicóticos suaves, pongamos un poco de Risperdal, por ejemplo. Entonces aplico mis observaciones a la práctica, construyo un tanto mi teoría sobre la marcha. Resulta que los efectos secundarios de dichas sustancias sobre personas tanto enfermas o sanas hacen que aprecie en muchas hiperactividad, acatisia, dificultad para concentrarse, problemas en la libido, etc..
Resulta ser que muchos de esos síntomas ya estaban incluidos en mi constructo original. Por tanto, me encuentro en una situación en la que he creado una profecía que se auto realiza, en el sentido de que cuanta más gente trato, más voy afianzando el diagnóstico como correcto y cada vez más éste o la superposición de éste con el mero efecto indeseado de otras medicaciones, me induce a pensar en una epidemiología mucho más extendida de lo que pensaba. Con esa idea en mente, refino mi teoría, añado más síntomas, algunos de ellos inconscientemente confundidos con efectos de la medicación, de modo que puedo trasladar a pacientes con otros diagnósticos a mi categoría clasificatoria porque cumplen sus requisitos, aunque no he considerado que los cumplen por estar medicados.
Pensemos qué ocurre ahora si a esto le añadimos un error de diagnosis. Tomemos incluso un valor bajo, del 3% (no muy común en psiquiatría, donde suele ser bastante más alto)y nos encontraremos con que cada año, si mi teoría se impone, mi entidad nosológica se irá haciendo cada vez más y más patente, a medida que aumentamos por un lado el traslado de pacientes de una categoría a otra y que confundimos causa con efecto en el manejo de la medicación. Todavía será más prevalente mi trastorno si consigo hacerlo valer en el mundo académico. Si esto ocurre, seremos cada vez más terapeutas quienes extendamos el concepto y sus tratamientos asociados. En una gran tautología, finalmente se estudiará la prevalencia estadística de la "enfermedad".
Como es de suponer, aumentará exponencialmente. Vemos también reportes contradictorios en la mejora mediante la medicación actual, así que lo lógico es pensar que necesitamos mejores medicinas y dianas terapéuticas. Bien, ya tenemos a la industria farmacéutica involucrada. Aparecen nuevas drogas y se prescriben sin que yo pueda realizar otra prueba clínica que no sea una entrevista, un test o un diferencial para descartar trastornos orgánicos. Pero ha llegado un momento en el que ya no me cuestiono la validez de mi "hallazgo". Observemos que no he probado que tal trastorno exista. Puedo obtener de los pacientes testimonios en los que se identifican los síntomas que presento. Piensa en un criterio como "estar conectado más de 5 horas al día durante 2 semanas". No he tenido en cuenta la circunstancia social: esto es cada vez más común, abandonamos la TV en favor de Internet, pero esta falta de perspectiva va a significar que alguien que combina el pasar muchas horas en Internet con el presentar un cierto ánimo depresivo, por ejemplo, fácilmente caiga dentro de mi categoría. Es posible que incluso mi trastorno se haya votado para la nueva edición del DSM o del ICD, a medida que se hace más popular en la práctica psiquiátrica. Aún más allá, comienza a volverse popular en los medios de comunicación y la gente, ante problemas personales, que no psiquiátricos, comienza a sentirse identificada con los síntomas (vivimos algo cada vez más acentuado en este sentido con el trastorno bipolar, piénsese en fenómenos como la novela "Hacia el Amanecer"). El resultado es que tampoco están muy dispuestos a irse de las consultas sin la solución, sin sus pastillas. Tenemos ya un aumento espectacular en el número de "casos" y a un porcentaje de gente perfectamente sana tomando medicación psicofarmacológica para solventar problemas existenciales.
Muchos de ellos sufrirán efectos adversos, descritos y no descritos en los ensayos, puesto que nadie puede negar la enorme variabilidad de perfiles tóxicos de este tipo de sustancias. Pongamos por caso que presenciamos cada vez más casos de carácter cambiante y raptos de agresividad. En lugar de analizar profundamente si no serán debidos a la administración de sustancias afines en efecto a las anfetaminas u otros psicoestimiulantes, atribuimos dichos rasgos a una nueva dimensión hasta ahora no conocida del trastorno. Podemos definir, para ser más flexibles en los diagnósticos, no un sólo trastorno, sino un espectro, un continuo. De este modo hemos ampliado nuestro paraguas y más gente aún podrá ser adscrita a nuestro planteamiento psiquiátrico. Por el camino existirán intolerancias a la medicación, accidentes, efectos secundarios no previstos, nuevas sustancias con perfiles a largo plazo desconocidos, etc.. Lo que menos se desarrollará será el proceso de diagnosis clínica. Esto es así porque la enfermedad se ha convertido ya en institución social, reforzada por los medios e incluso por la creencia de los propios pacientes. Digamos también que las compañías farmacéuticas desarrollan el concepto para extenderlo y hacerlo aplicable a las drogas que diseñan para su cura. Tenemos en marcha una campaña de psiquiatrización a nivel mundial. con el "descubrimiento" de cada vez más y más casos, lo que conlleva estudios epidemiológicos que acarrean cifras sorprendentes y alarmantes, basados en estadísticas de diagnóstico e interpolaciones.
Tenemos también una sólida base para argumentar científicamente, puesto que las investigaciones farmacéuticas proporcionan toneladas de material documentando disfunciones químicas, pequeñas alteraciones funcionales, etc.. Se establecerán comorbilidades, pero en sentido erróneo, es decir, primero será la enfermedad y no la causa. Podemos tener mayores índices de infarto, y atribuiremos una peor prognosis si el enfermo sufre también nuestro trastorno. Lo que puede que no tengamos en cuenta es que quizá sea la medicación para el trastorno la que predispone hacia alteraciones cardiacas. Lo descubriremos, pero para entonces puede que hayamos diagnosticado, recetado y perjudicado a miles de millones de personas. Además, el consenso se alcanzará tras un debate que puede durar años o una década. Seguiremos así, centrando nuestra atención en el trastorno, de modo que finalmente aparece como tan real y tangible, tan científico, adornado con tanta investigación cualitativa y cuantitativa, que no parece haber dudad de su carácter rigurosos e irrefutable.
Sólo que ya hemos olvidado demostrar empíricamente su existencia y, sobre todo, desarrollar una prueba uniforme para su detección. No habrá análisis patológicos de sangre, tejidos, orina, etc.. Uno puede llegar a la consulta y si tiene mala suerte o un mal día o cuenta las cosas de un modo incorrecto o simplemente miente, conscientemente o no, puede acabar bajo un régimen de medicación potente que hará que manifieste síntomas que antes no presentaba en realidad. Esto se interpretará usualmente como una confirmación del diagnóstico, no como una reacción a la medicación.
En resumidas cuentas, hemos medicalizado un aspecto perfectamente sano, comprensible y humano de nuestras vidas, convirtiéndolo en un problema con un tremendo coste médico, social y humano. Por eso pienso que no es válido decir de la psiquiatría que es un arte si ella misma se presenta como una ciencia empírica, máxime cuando las implicaciones de su práctica tienen mucho que ver con tratamientos de alta potencia. Un médico de cabecera me recetará un antibiótico si y sólo si comprueba por un medio científico la veracidad o falsedad de su observación, esto es, que estoy infectado. El componente de arte está en esa apreciación de los síntomas, pero no debe ser aceptable en el diagnóstico. Toda ciencia que aspire a ser empírica debe cumplir con criterios como el de falsabilidad, es decir, se debe poder demostrar mediante pruebas y ensayos si algo se ajusta a la realidad o no. Por el momento, los psiquiatras no poseen tal o tales pruebas para casi ninguna de la pléyade de enfermedades que diagnostican y tratan.
Muchas veces el éxito es dudoso, y las nuevas medicaciones difieren de las anteriores en el precio y en el perfil de efectos secundarios, pero no en el grado de remisión de la enfermedad. Hasta donde yo puedo saber, la psiquiatría no posee una cura para absolutamente ninguna de las enfermedades que plantea, por lo menos una cura que pueda sobrevivir a un escrutinio con rigor científico. A mi modo de ver, vivimos en un momento en el que tal vez esto pueda empezar a cambiar, pero es necesaria la voluntad de los profesionales, del Estado y, sobre todo, de la industria farmacéutica. Pero mientras tanto, seguimos demasiado a merced del "arte" de nuestros terapeutas, muchos de los cuales también son conscientes de esta situación.
No por ello quiero quitarles mérito a los buenos profesionales que aportan a su oficio intuición, empatía, mesura y que adoptan una visión más general, observando al individuo en su entorno vital y social. También consiguen resultados, salvan vidas y mejoran nuestro estado de ánimo. Lo que ocurre es que donde mejor deberían operar es en aquellos trastornos de origen biológico y químico, los candidatos ideales para pruebas de tipo clínico. Sin embargo, no parece existir un gran interés por el desarrollo de las mismas (no por lo menos de manera pública).
Obviamente, aplicar el "arte" produce pingües resultados y podemos constatar una preocupante porosidad entre miembros del establishment psiquiátrico, laboratorios farmacéuticos, la FDA y otros organismos similares.
En este sentido, muchos plantean como necesaria una "separación de poderes", exigiendo que la práctica de la psiquiatría sea incompatible con puestos de responsabilidad en la industria.
Pensemos en mi diagnóstico. Si defino 7 como los síntomas centrales, expresados por el individuo, y ya poseo un perfil de tratamiento farmacológico más o menos perfilado, puedo diagnosticar y "tratar" en sesiones de media hora e incluso menos. Si la consulta oscilara entre los 90 y 160 euros y además yo ejerciera también en la sanidad pública, las cantidades son demasiado importantes para dejarlas de tener en cuenta a la hora de juzgarme imparcial en mi relación con los fármacos. Necesito aportar pruebas. Un cardiólogo también gana mucho dinero, pero si alguien cuestiona una embolia, puede presentar radiografías, biopsias, etc.. ¿Qué presentaré yo? Pues seguramente estadísticas y referencias a estudios de organismos internacionales, algunos de objetividad irregular o dudosa.
En resumidas cuentas, queda mucho por trabajar, investigar y caminar para evitar sufrimientos innecesarios y tratamientos baldíos a miles de millones de personas en todo el mundo. Es un problema social, no sólo de la psiquiatría. Es necesario deshacerse de la cultura de la píldora mágica que tanto han promovido las farmacéuticas y tan bien hemos aceptado los ciudadanos. Es necesario aplicar rigor, pero también humanidad y sentido común. Es necesario un cambio de perspectiva, una autocrítica por parte de los propios psiquiatras, una exigencia sincera y sin tapujos para la mejora de su profesión y la evolución de su ciencia. Personalmente, estoy convencido de que el desarrollo de mejores procedimientos diagnósticos es una de las claves.
Por eso la noción de bipolaridad no ha de ser vivida como un estado estático, sino como un reto del presente y un futuro en constante evolución.
J.J.
IMPORTANTE: Estas reflexiones no implican en caso alguno la recomendación de abandonar la medicación o alterar su cumplimiento en cualquier sentido. Si experimenta problemas a este respecto, consulte con un médico, neurólogo, psiquiatra o profesional de la salud.
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